Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
N° de DNI:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono (indique característica):
Celular (indique característica):
E-Mail:
Cobertura Elegida:
Seleccione la coberturaPersonas - Accidentes PersonalesPersonas - Combinado FamiliarPersonas - Embarcaciones de placerPersonas - IncendioPersonas - Responsabilidad CivilPersonas - RoboPersonas - Vida Individual - Ingreso AseguradoPersonas - Vida Individual - Vida Plus RenovablePersonas - Vida Individual - Vida SimplePersonas - Sepelio - Eterno Individual (por reintegro)Personas - Sepelio - Eterno Individual (sin reintegro)Empresas - Accidentes PersonalesEmpresas - A.R.T.Empresas - Automotores (flota)Empresas - CauciónEmpresas - Cobertura para el campo - CultivosEmpresas - Cobertura para el campo - BienesEmpresas - Cobertura para el campo - PersonasEmpresas - Cristales - Integral ComercioEmpresas - IncendioEmpresas - Integral AvícolaEmpresas - Integrales de ComercioEmpresas - Pérdidas de BeneficiosEmpresas - Responsabilidad CivilEmpresas - Seguro Colectivo de Vida ObligatorioEmpresas - Seguro de Vida Convenio MercantilEmpresas - Seguro de Vida Convenio RuralEmpresas - Seguro de Vida Ley de Contrato de TrabajoEmpresas - Seguro TécnicoEmpresas - Construcción y MontajeEmpresas - Todo Riesgo OperativoEmpresas - Transporte de MercaderíaNovedosas - Accidentes Personales DeportivosNovedosas - Accidentes Personales en VacacionesNovedosas - BecasNovedosas - Bolso ProtegidoNovedosas - Cuidado IntensivoNovedosas - Ingreso AseguradoNovedosas - Integral TurísticoNovedosas - Mascota CaninasNovedosas - RC Complejos TurísticosNovedosas - RC + Robo + Incendio para BicicletaNovedosas - Robo de Celular / Tablet / NotebookNovedosas - Robo en Cajero AutomáticoNovedosas - Vivienda en Alquiler
Forma de pago:
Seleccione la forma de pagoTarjeta de CréditoDébito BancarioPago FácilRapipagoBanco Nación ArgentinaEfectivoCheque
Observaciones:
A la brevedad nos contactaremos con el objeto de indicarle los datos necesarios para cotizar. El presente formulario no es una solicitud de cobertura de seguro / no es una propuesta de seguro / no implica cobertura alguna; los datos suministrados solamente serán utilizados pura y exclusivamente para confeccionar la cotización / presupuesto de seguro solicitada.